Владимир ТАТОЧЕНКО, профессор

Педиатр – это врач, в задачу которого входит не только лечить заболевшего ребенка, но и научить родителей, как его вырастить здоровым. Могут ли родители проверять врача? Не только могут, но и должны, популярная литература издается именно для того, чтобы родители поняли сущность болезни и смысл врачебных назначений...

Взаимоотношения врача и больного – одна из самых старых социокультурных проблем. Об отношении врача к больному прекрасно сказано более 25 веков назад в клятве Гиппократа, которую до сих пор дают врачи после завершения учебы. Но, конечно, клятва Гиппократа не исчерпывает всех сторон этих взаимоотношений, в наше время многие их аспекты выходят далеко за рамки чисто моральных категорий, отражающих общественное согласие (или, как модно говорить сейчас, консенсус). Они регулируются также многочисленными юридическими документами – законами, кодексами, хартиями, правительственными распоряжениями, нарушение которых приводит к гражданской, административной, а нередко и уголовной ответственности. В нашей стране все шире эта сфера регулируется и соглашениями договорного характера, например в области медицинского страхования, которые играют большую роль во многих странах Запада.

Отношения между врачом и родителями ребенка во многом сходны с отношениями больной–врач, ведь родители выступают как опекуны, доверенные лица ребенка. Здесь, однако, много своеобразия, прежде всего потому, что родители больного ребенка воспринимают его страдания более эмоционально и чувствуют себя более беспомощными перед его болезнью, чем многие взрослые больные – перед своими болячками. Более того, почти с самого зарождения педиатрии детский врач не только оказывал помощь ребенку во время болезни, но и был в полном смысле советником семьи по уходу за ребенком, его питанию и воспитанию, и это способствовало развитию более тесных, подчас чуть ли не родственных отношений между ними.

Я далек от намерения в данной статье писать обо всех аспектах взаимоотношений врача и родителей ребенка, я остановлюсь лишь на некоторых, имеющих, по моему мнению, самое непосредственное отношение к сегодняшней ситуации в нашей стране.

Ответственность за здоровье ребенка. Сложившаяся в СССР система медицинской помощи по территориальному признаку, то есть участковая, была и во многом остается прогрессивной формой обслуживания, поскольку она фактически не оставляет никого, ни одного ребенка, без активного внимания. Участковый педиатр знает всех своих детей, активно наблюдает за ними, и это создает впечатление его ответственности за здоровье ребенка. И он на самом деле много делает в этом направлении и когда ребенок болен, и когда он здоров.

Но такая постановка вопроса в то же время способствовала ослаблению ответственности за здоровье детей других государственных служб и часто – родителей. А ведь именно родители и государство, по большому счету, несут ответственность за то, что едят и чем дышат наши дети, как они воспитываются в семье и в детских учреждениях, какие возможности они имеют для отдыха и поддержания своего здоровья и даже в каких медицинских учреждениях и чем они лечатся.

Часто, однако, в глазах родителей во всех неполадках со здоровьем детей виноватыми оказываются или наблюдающие их врачи, или же вся врачебная “братия” в целом. А ведь врач во все времена нес ответственность только за свои действия и бездействие, за все остальное – будь то плохое питание, отравленный дымом воздух, небрежение родителей или отсутствие лекарств – врач просто не может отвечать, поскольку повлиять на эти факторы он может лишь своим словом, к которому ой как часто никто не хочет прислушаться.

Насколько это мешает работе врача? Думаю, что забота о том, на что он не может повлиять, побуждает врача к перестраховке: как бы чего нехорошего с моими подопечными не случилось.

Тесно связан с этой проблемой и вопрос о целесообразности посещения врачом больного на дому. Конечно, вызов врача на дом – большое удобство, в свое время это рассматривалось как важное социальное завоевание трудящихся. Но времена изменились, с 1930-х годов врачи всех стран отказались от этой практики: и не потому, что им было лень или они считали это для себя унизительным, да и вызовы на дом в условиях частной медицины оплачивались всегда прекрасно. Все дело в том, что развитие медицины позволило существенно расширить диагностические возможности врача при первом контакте с больным, но только при условии посещения больным врачебного кабинета. Бактериологические посевы, инструментальный осмотр зева, носа, ушей, глаз, анализы мочи и крови, ЭКГ, УЗИ, рентгеновское исследование, да и просто совет коллеги – вот те диагностические возможности, которыми располагает врач при осмотре больного ребенка в поликлинике и которых он при посещении больного на дому не имеет. Не удивительно, что во многих случаях участковый педиатр у постели заболевшего не решается поставить диагноз, например, простого ОРЗ и направляет его с подозрением на пневмонию в больницу!

Я уверен, что без преодоления этого комплекса – приверженности к вызову врача на дом, мы не сможем поднять уровень медицинской помощи на более высокий уровень. А сетования на отсутствие транспорта, на то, что на улице холодно, на то, что острый больной перезаразит здоровых в поликлинике, вряд ли основательны. Ведь в больницу, иногда за много километров, больного доставляют и зимой, а создать изолированные смотровые в поликлинике не бог весть какая задача. Думаю, что взаимоотношения врача и родителей во многом улучшатся, когда врач перестанет тратить время и силы на бесполезные визиты к больному, а с поликлиники снимут удивительную по своей сути вывеску “Вход с больными детьми запрещен”.

Сложность взаимоотношений врача и родителей в нашей стране ясна на примере профилактических прививок. То, что они необходимы, знает каждый врач, но, чувствуя ответственность за здоровье детей своего участка, многие педиатры еще недавно “щадили” их, давая отводы от прививок по самому малейшему поводу (и без повода тоже). Ведь, привив какое-то число детей, они получили бы, пусть и у небольшой части, ответные реакции, иногда достаточно неприятные. Надо сказать, что и родители редко протестовали против таких отводов, наоборот, часто сами побуждали педиатра искать подходящий повод для отвода. Результат известен: эпидемия дифтерии – 150 000 заболевших и более 5 000 умерших. А ведь педиатр ни в России, ни в какой-либо другой стране не отвечает за результаты прививки, если, конечно, она была сделана по всем правилам.

Сейчас родители имеют право выбора своего участкового врача, хотя, как показал опыт, этим правом они пользуются редко. Я думаю, право выбора – очень хорошее решение, ведь и родители, и врач – люди, между ними может возникнуть чисто человеческая неприязнь, родителям может показаться, что их врач недостаточно квалифицирован; ну, в конце концов, существует же свободный выбор парикмахеров, неужели же это более важно, чем выбор врача.

Педиатр – это врач, в задачу которого входит не только лечить заболевшего ребенка, но и научить родителей, как его вырастить здоровым. Большинство семей воспринимают советы врача с благодарностью, хотя и не все выполняют. Есть родители, которые имеют свое мнение по вопросам воспитания, вскармливания ребенка, по закаливанию и физической подготовке. Я всегда поощряю инициативу родителей, не возражаю против безобидных затей, вроде амулетов, но твердо отговариваю от экстремистских методов – таких, как обливание холодной водой или сыроедение. Пусть обижаются. В конце концов, это мой долг – предотвратить вред, который эти методы могут нанести ребенку.

Нередко родители не доверяют совету своего участкового педиатра и вызывают, как часто говорят, платного врача. Я сам иногда бывал в таком положении, когда меня приглашали не как специалиста в моей узкой области. Чаще всего я убеждался, что участковый педиатр был прав, ведь он лучше других врачей знает больного и его семью. Но разве можно винить родителей, если у них появились сомнения? Я всегда призывал врачей быть терпимыми и в таких ситуациях.

Но нередко родители спрашивают совета у экстрасенсов, ясновидящих, знахарей и применяют непроверенные (или отвергнутые наукой) средства. Здесь возникает две ситуации. Если я вижу, что такое “лечение” может задержать применение действенных средств, я настойчиво отговариваю родителей. К сожалению, не всегда это удается, и как обидно видеть плачевный результат – все еще больного ребенка, который мог бы уже быть здоров.

Но иногда родители тяжелых больных-хроников отчаиваются дождаться излечения. Они жаждут испробовать новые, экстремистские методы. Я не возражаю против применения безвредных снадобий и разрешаю в таких случаях пригласить целителя в клинику. Конечно, ни разу положительного эффекта мы у больного не наблюдали, но это убеждало родителей, что помочь может только традиционная медицина, и они с удвоенной энергией применяли рекомендованные нами методы лечения, что нередко давало хорошие результаты.

Могут ли родители проверять врача? Не только могут, но и должны, популярная литература издается именно для того, чтобы родители поняли сущность болезни и смысл врачебных назначений. И врач должен поощрять родителей в их стремлении понять эти проблемы, хотя, честно говоря, иногда это бывает нелегко. “Доктор, а почему вы не назначили моему ребенку антибиотик или жаропонижающее?”, “А зачем моему ребенку спинномозговая пункция?”, “А почему вы лишь поите моего ребенка, а понос у него продолжается?” Все эти вопросы вполне правомерны, и врач должен уметь не просто заставить родителей делать так или эдак, а объяснить, почему при ОРВИ с небольшой температурой антибиотики и жаропонижающие не нужны, разъяснить цели проведения пункции и опасности, грозящие ребенку, если менингит не будет вовремя диагностирован, ознакомить с симптомами имеющегося у ребенка обезвоживания и современными данными об отсутствии опасности поноса как такового.

Конечно, часто бывает трудно объяснить родителям, почему врач делает так, а не иначе, но, поверьте, без такого понимания всегда есть опасность ошибок в выполнении рекомендаций. Полное доверие родителей к врачу – вещь прекрасная, но для меня лучше, когда доверие сочетается с пониманием. Я твердо убежден, что именно отсутствие медицинской грамотности родителей лежит в основе многих неприятностей, и стараюсь в своих статьях изложить необходимые, хотя нередко и достаточно сложные аспекты современной медицины. Думаю, что родителям со средним и высшим образованием, а их большинство, вполне по силам усвоить эти аспекты в такой степени, чтобы понять логику врачебных действий.

Врачи часто сталкиваются с мнительными родителями, которые столь сильно тревожатся за здоровье своих детей, что они кажутся им все время больными. В тяжелых случаях можно говорить о наличии у родителей тревожно-мнительной формы депрессии. Такие родители водят детей от одного врача к другому, они накапливают ворох анализов, подвергают детей массе ненужных диагностических процедур, часто далеко не безобидных.

Это сложная ситуация. Сказать просто: ваш ребенок не болен – мало, задача врача – сделать так, чтобы родители поняли (хотя бы на время), что их ребенку ничего серьезного не грозит. Дружеское участие, понимание сущности проблемы наряду с достаточно настойчивыми советами по режиму и лечению (не детей – родителей!) обычно делают свое дело. Дети от этого только выигрывают.

И, наконец, самый сложный вопрос: должен ли врач скрывать от родителей сведения о неблагоприятном прогнозе заболевания или развития их ребенка? Ответить на этот вопрос однозначно трудно по нескольким причинам. В случае тяжелого заболевания нервной системы у маленького пациента врач вправе и обязан сообщить печальную весть о полной неизлечимости только после того, как сам в этом убедится и убедит в этом своих коллег. До этого родители должны знать лишь о тяжести болезни и прилагать все силы к проведению лечения. Как часто поначалу казавшийся безнадежным ребенок выправлялся, обманывая ожидания врачей!

В случае злокачественных заболеваний информирование родителей, по моему мнению, просто необходима: большинство таких детей сейчас излечивается, и это во многом зависит от понимания родителями серьезности положения. Конечно, и в этом случае врач должен быть уверен в диагнозе, чтобы не сеять ненужной паники.

Есть заболевания, которые мы не умеем излечивать, но можем хорошо лечить. К ним относится бронхиальная астма, о которой я писал в одной из статей. Многие родители, не видя результата от применяемых средств, обращаются к целителям, которые обещают выздоровление при применении их методов. Чтобы избавить родителей от лишних усилий (и немалых затрат), а больных детей – от подчас мучительных месяцев лечения, я объясняю родителям тщетность попыток излечить астму и нацеливаю их на проверенные методы лечения. Не все мне верят сразу, но большинство родителей все же концентрируют усилия на проведении рекомендованного лечения, что способствует хорошей медицинской и социальной адаптации больных.

Я не думаю, что осветил все аспекты взаимоотношений детского врача и родителей – эта тема, видимо, неисчерпаема. Тем не менее читатели, очевидно, поняли, что я выступаю за партнерство между ними, за достижение взаимопонимания. Но для такого партнерства нужны усилия как врача, так и родителей. Высокий профессионализм врача – это не только современные знания и умение ими пользоваться, это и способность объяснить родителям смысл своих действий. Но ведь и от родителей требуется профессионализм: знать о своем ребенке, о его потребностях и возможных расстройствах не меньше, чем о моторе своих “жигулей” или о моде этого сезона. И когда такие профессионалы повстречаются друг с другом, их деловые взаимоотношения будут, несомненно, отмечены знаком взаимной симпатии. А ведь это то, о чем мечтают и врачи, и родители.