Владимир ТАТОЧЕНКО, профессор
Продолжение. См 11-12/2000

Вездесущие стрептококки

Это еще один распространенный вид бактерий, получивших свое название от греческого слова, обозначающего цепочку. Действительно, под микроскопом стрептококки видны как цепочки круглых клеток – порой довольно длинные, порой состоящие всего из двух клеток.

Стрептококков в природе великое множество, для группировки тех из них, которые имеют отношение к человеку, пришлось использовать практически весь латинский алфавит. Но и это не все – во многих группах оказались стрептококки, которые по-разному воздействуют на добавляемые в питательные среды эритроциты барана. Некоторые стрептококки способны полностью разрушать эти эритроциты и содержащийся в них гемоглобин, они получили название бета-гемолитических. Другие стрептококки разрушают эритроциты, оставляя на их месте зеленоватый пигмент (альфа-гемолитические), третьи не разрушают эритроциты совсем.

Стрептококки населяют у человека нос, глотку, кишечник, большая их часть неприятностей нам не доставляет, выполняя ряд полезных функций. Но, как и другие микробы, стрептококки способны вызвать заболевание при снижении иммунитета, при нарушении целостности кожи или слизистых, при вживлении катетеров или протезов. Большое значение имеет и наличие антител – попадание нового штамма, с которым организм не встречался, всегда опасно. Восприимчивость к стрептококкам меняется с возрастом и во многом зависит от сезона года. Давайте познакомимся с некоторыми из стрептококков поближе.

Более всего неприятностей доставляет нам бета-гемолитический стрептококк группы А. Этот стрептококк вызывает инфекцию кожи и подкожной клетчатки, легких и мозговых оболочек, уха и глаз, клапанов сердца и ран. Но чаще всего он вызывает ангину, которая неприятна и сама по себе, но особенно страшна осложнениями, в первую очередь ревматизмом. Этот микроб содержит особый белок М, похожий на белок сердечной мышцы. Поэтому антитела к этому белку, образовавшиеся после ангины, связываются с белками сердечной мышцы, повреждая ее.

Надо сказать, что по не вполне понятным причинам частота ревматизма со временем меняется: после резкого уменьшения в 70-е годы наблюдается его «оживление» в последующее десятилетие.

Другие штаммы этого возбудителя способны вызвать воспаление почек – гломерулонефрит. Механизм повреждения почек до конца не выяснен, считается, что особые нефритогенные штаммы стрептококков группы А способны образовывать в организме иммунные комплексы, которые, выделяясь через почки, повреждают их. Эти штаммы вызывают либо ангину, либо инфекцию кожи (импетиго), причем в холодные сезоны гломерулонефрит развивается чаще после ангины, а в теплые – после импетиго.

Дети первых трех лет жизни редко страдают от стрептококка группы А: сказывается наличие у них полученных от матери антител. Но в более позднем возрасте 15–20% детей «носят» его в зеве, причем инфекция кожи чаще всего развивается у детей до 6 лет, а ангина – от 5 до 15 лет. Носители стрептококка, и особенно больные, заражают им окружающих, как правило в условиях скученности. Как носительство, так и болезнь сопровождается выработкой антител, которые, если не разовьется ревматизм или гломерулонефрит, защищает организм от повторного заражения.

Гемолитический стрептококк группы А вызывает и скарлатину – красную («скарлет» – красный по-английски) болезнь. Действительно, при скарлатине доминирующий цвет – красный, такой цвет приобретает горло ребенка, в котором происходит размножение возбудителя, такой же цвет приобретает вскоре и кожа, при этом на ярком красном фоне появляется обильная мелкоточечная сыпь. Исключение составляет лишь кожа вокруг рта – так называемый носогубной треугольник, остающийся бледным. Именно по наличию точечной сыпи на красном фоне при бледности вокруг рта мы распознаем скарлатину.

Вызывает скарлатину тот же стрептококк, что и ангину, только скарлатинозная разновидность отличается способностью выделять особый токсин. Скарлатина в прошлом была очень тяжелой болезнью, вызывавшей массу осложнений. Язвенные ангины, гнойный лимфаденит, поражения сердца и почек – вот неполный перечень того, с чем имели дело педиатры, наблюдая больного скарлатиной ребенка. Сейчас благодаря антибиотикам ее тяжесть резко уменьшилась – важно лишь распознать заболевание вовремя.

Стрептококки группы А способны вызвать тяжелую пневмонию – также чаще у детей после 5 лет. У девушек они же нередко вызывают инфекцию половых органов с покраснением, серозными выделениями и болями при ходьбе.

Многим известно название острого воспаления кожи – рожа (видимо, из-за частого в прошлом его развития на лице, становящемся при этом красным и отечным). У детей сейчас рожа встречается редко, обычно у детей с тяжелыми общими заболеваниями, например поражением почек с отеками. Но вот в последние годы появились сообщения о крайне тяжелых случаях инфекции стрептококком – «пожирателем мяса»: при ней воспаление кожи сопровождается бурным расплавлением мышц и связок пораженной конечности, так что даже в случае быстро начатого лечения конечность погибает. К счастью, эти случаи нечасты, в их развитии, видимо, играет роль индивидуальная неспособность организма противиться инфекции. Тем не менее появление таких случаев еще раз показало коварство стрептококков группы А.

Очень важной особенностью стрептококков группы А является сохранение ими высокой чувствительности к пенициллину и многим другим антибиотикам. Казалось бы, это должно помочь нам избавиться от этого возбудителя раз и навсегда. Действительно, проведение в течение длительного времени профилактики ревматических атак с помощью пенициллина (Бициллина, который вводят 1 раз в 3–4 недели) существенно помогает справиться с этой болезнью. Но полностью уничтожить возбудителя нам не удалось, и это вряд ли будет возможно в будущем.

Влияет ли на стрептококк группы А широкое применение антибиотиков среди населения, как это имеет место в отношении стафилококка? И да, и нет. Сам стрептококк устойчивости к антибиотикам не приобретает, но ведь он в зеве гнездится не один, его окружают другие микробы, и если они выработают устойчивость к антибиотикам, это может отразиться на лечении. Дело в том, что устойчивость микробов связана с их способностью выделять ферменты, которые разрушают антибиотики. Чаще всего речь идет о лактамазе – ферменте, разрушающем пенициллины и ряд других препаратов, выделение которого другими микробами разрушит пенициллин еще до того, как он подействует на стрептококк. Именно поэтому в ряде случаев приходится лечить ангину устойчивыми к лактамазе препаратами.

Лечение антибиотиками стрептококковой ангины, скарлатины и инфекции кожи, даже нетяжелой, очень важно для профилактики ревматизма и гломерулонефрита. К сожалению, в России возможность провести посев на стрептококк имеется нечасто, поэтому мы рекомендуем детям старше 4–5 лет назначать антибиотик при каждой ангине. При этом достаточно вводить препараты внутрь (Оспен, амоксициллин и др.), при аллергии к пенициллинам дают эритромицин. Но очень важно провести курс лечения в течение 10 дней, при более коротких курсах часты рецидивы носительства стрептококка. К сожалению, многие родители не соблюдают этого правила – ведь температура и другие симптомы исчезают через 2–3 дня, так что приходится давать лекарство еще неделю вполне здоровому ребенку. Выход из положения – одна инъекция «долгоиграющего» бензатин-пенициллина, ее хватает на все 10 дней для подавления стрептококка.

Полоскание горла (2%-м раствором соды – 1/2 чайной ложки на полстакана воды), раствором риванола (слабо-желтый), марганцовки (бледно-розовый) или настойки календулы (1 чайная ложка на стакан воды) полезно, но не заменяет назначения пенициллина. Так же не заменяют антибиотики и сосательные пастилки, в изобилии рекламируемые (Ларипронт, Фарингосепт, Фитосепт, Септолете и др.).

Лечение ангины и кожной инфекции имеет целью и предотвращение гнойных осложнений, которые в доантибактериальную эру были частой причиной неблагоприятных исходов. Скарлатина регулярно осложнялась лимфаденитом на шее, импетиго и рожа – флегмоной, стрептококки часто вызывали гнойный отит и мастоидит – воспаление сосцевидного отростка (сзади уха), откуда воспаление легко переходило на мозговые оболочки. Прорвавшись в кровь, стрептококк легко вызывает сепсис и гнойное поражение костей и суставов.

Надо помнить, что больной ангиной, скарлатиной, импетиго заразен для окружающих; детей и взрослых, контактировавших с больным, лучше проверить на наличие стрептококка в зеве, а при его выявлении – пролечить антибиотиком.

Если раньше бичом родильных отделений был золотистый стафилококк, то в последнее десятилетие ему на смену приходит стрептококк группы В. У взрослых он колонизирует кишечник и женские половые органы, причем во время беременности интенсивность колонизации возрастает; речь может даже идти о малосимптомной инфекции. Новорожденные таких матерей также часто (в 40–70%) колонизируются стрептококком группы В, причем этот процент повышается при осложнениях в родах и у недоношенных. И это часто не просто колонизация, многие дети (незрелые, недоношенные) заболевают в первые сутки жизни, а некоторые рождаются с признаками инфекции, начавшейся внутриутробно. Колонизация может привести и к более позднему развитию заболевания – под влиянием вирусной инфекции, при манипуляциях.

Стрептококки группы В у новорожденных вызывают сепсис с поражением легких, мозга, сердца, кожи, мочевыводящих путей, с выраженным токсикозом вплоть до септического шока. К счастью, они, как и их «собратья» группы А, сохраняют чувствительность к пенициллинам, хотя и требуют в 4–10 раз более высокой его концентрации. Однако большие скопления стрептококка способны каким-то образом противостоять пенициллину, что требует еще большего повышения концентрации последнего. К счастью, пенициллин (или ампициллин) – лекарства малотоксичные, и повышение их дозы вполне возможно при лечении. Сложность заключается, однако, в том, что процесс развивается очень быстро, так что промедление с назначением лечения часто стоит ребенку жизни.

Распространение стрептококка группы В (на Западе в большей степени, чем пока в России) заставило искать пути профилактики инфекции. Есть опыт вакцинации беременных, колонизированных этим возбудителем и не имеющих к нему антител. Введение вакцины у половины из них (но не у всех) приводило к появлению специфических антител, которые мать передавала плоду, защищая его от инфекции. Оказалось эффективным и введение матери во время родов пенициллина.

Стрептококки других групп также могут вызывать инфекции разных органов. Так, стрептококки группы D, обычно живущие в содержимом толстого кишечника (их поэтому называют также энтерококками), могут вызвать инфекцию желчных и мочевых путей, а при перфорации кишечника – перитонит. При попадании в кровь они вызывают сепсис и поражение сердечных клапанов, особенно у детей с пороками сердца, с протезами клапанов и вживленными катетерами. Энтерококки нечувствительны к пенициллинам, а часто – и ко всем другим антибиотикам. До недавнего времени больных с энтерококками удавалось лечить ванкомицином, но в последние год-два стали появляться сообщения об устойчивости энтерококков и к этому антибиотику. Нетрудно себе представить, какие проблемы создает эта инфекция.

При эндокардитах и сепсисе все чаще стали выделять стрептококки группы G – они обычно колонизируют зев, кожу, половые органы. При исследовании на питательных средах этот возбудитель оказывается чувствительным к пенициллину, но лечение этим антибиотиком часто бывает неэффективным, поэтому спешно приходится подбирать другие препараты и их комбинации.

Низкую чувствительность к пенициллинам имеют и зеленящие стрептококки, населяющие полость рта и глотки и обычно не вызывающие заболевания. Однако у людей со сниженным иммунитетом или нарушенными барьерами (венозный катетер!) эти возбудители вызывают эндокардит, бороться с которым чрезвычайно сложно.
Можно перечислить еще много заболеваний, вызываемых стрептококками других групп, но мне хотелось бы еще раз подчеркнуть важность своевременной и быстрой диагностики этих заболеваний – только в этом случае мы можем подавить развитие болезни.

Знакомство со стрептококками показывает всю сложность взаимоотношений между нашим организмом и микробами. Мы живем с ними вроде бы мирно, потихоньку вырабатываем иммунитет к ним, что осложняет их жизнь. На смену им приходят новые штаммы. И все повторяется вновь. Но вот если по какой-либо причине иммунитет выработать не удалось или же для микроба открылись благоприятные условия (рана, нарушение защитных барьеров, инородное тело и др.), они поднимают голову, грозя нам серьезными болезнями.

А если наш организм вдруг выработал слишком много антител, возникает другая угроза – иммунопатологического процесса, при котором антитела из наших защитников превращаются в разрушителей, поражая сердце и почки.
И все же современная наука побеждает – об этом говорит значительное уменьшение числа больных ревматизмом и гломерулонефритом, резкое снижение тяжести скарлатины и других стрептококковых заболеваний.

Продолжение следует