ПРИВИВКИ ПО
ИНДИВИДУАЛЬНОМУ ПЛАНУ
Л.АНДРЕЕВ, профессор
Отношение к вакцинации детей за последние
десять лет у нас в стране наконец-то изменилось, и
большинство родителей не надо убеждать в
необходимости проведения профилактических
прививок.
Мы не раз печатали в газете статьи о
пользе вакцинации детей, современные
календарные планы различных прививок в
зависимости от возраста ребенка. Однако все еще
сложной проблемой иммунопрофилактики остается
вакцинация детей, которые имеют к рекомендуемому
для прививки возрасту какое-либо заболевание.
У детей первого года жизни это
атопический дерматит, пищевая аллергия,
нарушения питания и обмена веществ,
перинатальная энцефалопатия; у детей от года до
трех лет этот перечень расширяется за счет
нарушений со стороны органов дыхания, патологии
мочевыделительной системы, ЛОР-органов; в более
старшем возрасте отмечается хронизация
заболеваний желудочно-кишечного тракта,
эндокринная патология и так далее.
Традиционные подходы к вакцинации,
которые были два-три десятилетия назад, когда
прививки проводили только практически здоровым
детям, не отвечают требованиям сегодняшнего дня.
Сейчас актуальным стал вопрос и о вакцинации
детей с различными заболеваниями.
Надо сказать, что длительный период
настороженного отношения к вакцинации у нас
существовал не только среди населения, но и у
целого поколения педиатров, в большинстве своем
считавших, что отвод от прививки ребенка с любым
заболеванием – это благо для него. Переход к
более активной тактике в отношении вакцинации
детей с различными заболеваниями требует
обоснованных доказательств важности и
необходимости такого подхода.
Напомню вам, что расширение без
достаточно веских причин перечня
противопоказаний к вакцинации против дифтерии,
коклюша и столбняка (АКДС) привело в начале 90-х гг.
к росту дифтерии и коклюша в ряде регионов
страны.
С 1997 г. в России принята концепция
перехода от тактики широких медицинских отводов
к активной разрешительной тактике вакцинации
детей с различными заболеваниями (в частности, с
аллергией). Согласно этой концепции перечень
противопоказаний сокращен до минимума и
приближен к общепринятым мировым нормам. При
решении вопроса о прививках в каждом конкретном
случае должен быть индивидуальный подход к
вакцинации. Из чего же складывается этот
индивидуальный подход? Вот основные его
компоненты:
оценка состояния ребенка на момент
принятия решения о прививке;
лабораторное подтверждение
ремиссии (временного клинического улучшения)
основного заболевания (эндокринная патология,
болезни крови, гепатиты, гломерулонефриты и т.п.)
в случае хронических заболеваний;
отбор вакцин (календарных и
внекалендарных), использование которых возможно
и необходимо в данный момент ребенку с тем или
иным заболеванием;
разработка тактики лечения детей с
различными заболеваниями до и после вакцинации;
индивидуальный график вакцинации,
включая одновременное введение нескольких
вакцин.
Именно таким образом может быть
успешно проведена вакцинация детей с различными
заболеваниями.
Опыт показывает, что дети с бронхиальной астмой
легкой и средней степени тяжести при ремиссии
сроком до одного месяца могут быть привиты
против дифтерии, столбняка и полиомиелита. При
удлинении ремиссии до двух месяцев возможны и
вакцинации против коклюша, гепатита В, кори. При
ремиссии длительностью 3–6 месяцев можно
проводить вакцинацию в соответствии с
прививочным календарем. При тяжелой форме
бронхиальной астмы (при реальной угрозе
заражения ребенка) дети могут быть привиты
против дифтерии, столбняка, полиомиелита.
Вакцинация детей с атопическим
дерматитом при непрерывно рецидивирующем
течении ограничивается прививками против
дифтерии, столбняка, полиомиелита. В зависимости
от длительности ремиссии перечень применяемых
вакцин расширяется за счет вирусных вакцин
(против кори, гепатита В и другие). Если ремиссия
длится 3–6 месяцев, ребенок может быть привит в
соответствии с прививочным календарем. Более
того, так как эти дети особенно чувствительны к
различным заболеваниям, их нужно, в зависимости
от эпидемиологической ситуации в регионе,
вакцинировать против гриппа и гемофильной
инфекции.
Особая группа – дети с иммунодефицитом.
Речь в первую очередь идет о детях с врожденным
иммунодефицитом и приобретенным
иммунодефицитом из-за ВИЧ-инфекции, а также о
детях, которые получают лечение, угнетающее
иммунную систему, – терапия цитостатиками или
большими дозами кортикостероидных гормонов,
после радиоактивного облучения, с
онкопатологией. Надо особо отметить, что риск
естественных инфекций у таких детей значительно
превышает риск вакцинации. Общими для этих детей
являются несколько положений:
в подавляющем большинстве случаев
дети с иммунодефицитом не должны получать живые
вакцины;
в особых случаях (например, дети с
удаленной селезенкой) требуется дополнительное
введение некалендарных вакцин (против
пневмококков и гемофильной инфекции);
дозы вводимых вакцин и графики
вакцинации у них остаются такими же, как и у
здоровых детей.
В практической деятельности, пожалуй,
чаще всего встает вопрос о вакцинации часто
болеющих детей (речь идет о детях, которые в
течение года шесть и более раз болеют ОРВИ).
Современный подход состоит в том, что они
нуждаются не только в полном наборе календарных
вакцин, но им дополнительно рекомендуется
вакцинация против гемофильной палочки (до
пятилетнего возраста) и против гриппа (начиная с
шестимесячного возраста).
Детям с патологией печени (хронический
гепатит) рекомендуется ограниченный перечень
вакцин (против дифтерии, столбняка), и при этом
требуется достижение полноценной ремиссии
заболевания.
До настоящего времени нет единого
мнения о тактике вакцинации детей с сахарным
диабетом. Большинство специалистов считает
возможным на фоне контролируемого состояния
таких детей вакцинировать их против дифтерии,
столбняка, полиомиелита и ряда вирусных
заболеваний (гепатита В, гриппа, краснухи, кори,
паротита), а также против пневмококковой
инфекции. Более того, в ряде стран детям с
сахарным диабетом, которые нуждаются в
госпитализации в диабетологическую клинику,
проводится обязательная вакцинация против
гепатита В (напомним, что заражение этим очень
тяжелым заболеванием происходит прежде всего
через уколы).
В наибольшей степени подвергнуты
пересмотру подходы к вакцинации детей с патологией
центральной нервной системы. Сегодня
считается, что только прогрессирующие
заболевания нервной системы являются основанием
для освобождения детей от прививок. Дети,
перенесшие гнойные или серозные менингиты,
менингоэнцефалиты, могут быть привиты спустя
различные сроки после выздоровления (от одного
до двенадцати месяцев) противовирусными
вакцинами. Противопоказанием для вакцинации не
является наличие у ребенка гидроцефалии в стадии
компенсации, болезни Дауна, детского
церебрального паралича, олигофрении. Прививки
таким детям осуществляют в соответствии с
календарем. Более того, эти дети должны быть
защищены против гриппа и гемофильной инфекции. У
детей с патологией центральной нервной системы,
если у ребенка ранее отмечались судороги,
следует предусмотреть проведение коротким
курсом противосудорожной терапии накануне
вакцинации.
Более активная тактика отмечается у
детей с заболеваниями крови. Так,
предлагается вакцинировать детей с лейкозами
против дифтерии и столбняка в период ремиссии,
длящейся не менее двух месяцев.
(по материалам VII Российского
национального конгресса «Человек и лекарства») |