АЛЛЕРГИЯ
Владимир ТАТОЧЕНКО, профессор
Продолжение. См.№6/2002
Как распознают аллергию
Первая задача врача – отличить
аллергическое заболевание от неаллергического:
например, вирусный обструктивный бронхит от
астмы. В арсенале медицины есть тесты, говорящие
в пользу аллергической природы заболевания,
например увеличенное количество эозинофилов в
крови или отделяемом слизистых.
Вторая задача – выявить причинно-значимый
аллерген, т.е. тот, который вызвал заболевание.
Иногда это очевидно: например, развитие приступа
астмы в свежевыкрашенной комнате. Но часто
связать с чем-то начало заболевания бывает
трудно, тем более что дети обычно чувствительны к
нескольким аллергенам. Во многих случаях связь с
источником аллергена неочевидна: «Кошку из
квартиры удалили, а астма не прекращается», –
заявляют родители, забывая, что перхоть долго еще
остается в квартире.
Для выявления причинно-значимых аллергенов
проводят кожные пробы. Введение в кожу ничтожных
количеств аллергена вызывает покраснение и
небольшой волдырь. Для этой цели есть многие
десятки аллергенов, но пробы обычно ставят
одновременно не более чем с 10–15 из них. Иногда
проводят провокационные пробы, например вводя
каплю аллергена в нос (при сенном насморке) или
аэрозоль аллергена в бронхи (при астме).
Аллергические пробы безопасны, но, поскольку в
отдельных случаях возможны общие реакции,
кабинеты аллерголога имеют все необходимое для
подавления таких реакций.У части больных кожные
пробы могут не дать информации, у них IgE-антитела
к разным аллергенам в крови выявляют с помощью
теста RAST.
Для выявления пищевых аллергенов используют
элиминационные диеты: удаление из рациона
подозреваемого продукта приводит через 1–2
недели к стиханию проявлений, а новое введение
его в пищу – к их усилению.
Предрасположение к аллергическим заболеваниям
вероятно у детей в семьях, где уже есть аллергики,
особенно родители. у детей из таких семей можно
исследовать уровень IgE в крови. Но у здоровых
детей без наследственной отягощенности выявлять
аллергическую предрасположенность не нужно.
Общие принципы лечения аллергических
болезней
Лечение аллергии предусматривает
соблюдение следующих «золотых» правил:
возможно более полное прекращение
контакта с причинно-значимым аллергеном;
возможно более полное прекращение
раздражающих воздействий;
проведение рекомендованного врачом
лечения в полном объеме;
предупреждение ситуаций, способных
вызывать обострение.
Соблюдение родителями этих правил,
детальное знание ими препаратов и методов,
используемых для этих целей, является залогом
успеха. Раньше к такому подходу относились как к
недопустимому самолечению, но опыт астма-школ
показал безосновательность этих опасений и
огромную пользу «информированного самолечения».
Поэтому ниже приводятся детальные инструкции и
перечни лекарственных препаратов. Конечно, без
врача лечить больного недопустимо, именно
рекомендации врача должны стать источником
информации о тактике лечения конкретного
больного, так что сознательное отношение
родителей ко всем назначениям и рекомендациям
врача не менее важно.
Прекращение контакта с аллергеном
Прежде всего его надо знать. Если это
перхоть собаки или кошки, удалите животное из
дома и проведите тщательную влажную уборку. Если
это пищевой продукт, исключите его и родственные
продукты из рациона полностью (при аллергии к
коровьему молоку не давайте кефир или кашу на
половинном молоке!). Если причинный аллерген не
установлен, стремитесь к удалению наиболее
вероятных аллергенов из окружения, используйте
гипоаллергенные продукты.
Лекарственное лечение
Мы пока не имеем лекарств, способных
ликвидировать аллергическую
предрасположенность, но создано несколько групп
средств, способных подавить развитие
аллергических проявлений.
Антигистаминные средства
блокируют тканевые рецепторы гистамина типа Н1,
благодаря чему реакция на него уменьшается.
Препараты несколько отличаются друг от друга,
большинству из них свойственно снотворное
действие, что помогает, например, в борьбе с
зудом. Препараты 2-го поколения вызывают меньше
сонливости. Длительность курса устанавливает
врач, обычно это 1–2 недели. Блокаторы
гистаминовых рецепторов 2-го типа (Н2)
используются для подавления желудочной секреции
при язве желудка и 12-перстной кишки.
В качестве средства, повышающего связывание
гистамина, назначают Гистаглобулин подкожно.
Его вводят один раз в 4–7 дней, делают 4–6 инъекций
в возрастающих дозах; однако его эффективность
признается далеко не всеми.
Симпатомиметики короткого
действия. В эту группу входит адреналин,
повышающий кровяное давление (что важно при
анафилактическом шоке) и понижающий
проницаемость сосудов. При бронхиальной астме
широко используются избирательные препараты – b-агонисты,
в отличие от адреналина они расслабляют гладкие
мышцы бронхов, но не влияют на сердце.
b-агонисты пролонгированного действия назначаются
только для длительной терапии более тяжелых форм
астмы, острый приступ эти препараты не снимают!
Стабилизаторы мембран тучных клеток –
группа профилактических препаратов,
предотвращающих выброс гистамина. К ним
относятся так называемые кромоны – Кромогликат
и недокромил. Эти препараты не влияют на
уже развившуюся аллергическую реакцию и не
применяются для снятия острого состояния. Кетотифен
действует аналогично кромонам, его используют
у детей раннего и дошкольного возраста, он
обладает также антигистаминным действием. При
выраженной пищевой аллергии внутрь назначают
Налкром.
Кортикостероидные препараты –
наиболее мощные противоаллергические средства.
Они являются аналогами гормонов коры
надпочечников, которые обеспечивают реакции
организма при стрессе. Их противовоспалительные
свойства используются при лечении большинства
аллергических болезней. В частности, они
уменьшают число лейкоцитов в зоне воспаления,
снижают его активность, повышают
чувствительность мышц бронхов к
симпатомиметикам. Их применяют внутрь или в
инъекциях при тяжелых формах заболевания, в
ингаляциях и местно.
Многие родители боятся кортикостероидных
препаратов: действительно, при длительном приеме
внутрь они могут вызывать нежелательные явления.
Однако несколько инъекций или таблеток во время
острого состояния вреда не причиняют. Для
длительного же применения при астме
предпочтительны ингаляционные формы, не
оказывающие общего действия. Они почти не
всасываются, а попадающие в кровь количества
быстро инактивируются в печени. Их использование
в течение месяцев и лет для подавления
воспалительных изменений в бронхах вполне
безопасно. Но приступа астмы они не снимают.
Кортикостероиды в виде мазей и спреев эффективно
подавляют воспаление в коже, особенно при экземе,
но их длительное применение нежелательно,
поскольку некоторая часть препарата
всасывается; к тому же они могут вызывать
истончение (атрофию) кожи. Врачи подбирают для
разных периодов препараты разной силы действия
– на 2–3 дня более «крепкие», затем менее
концентрированные. Поскольку экзема часто
осложняется гнойной инфекцией, эти мази
комбинируют с антибиотиками.
Теофиллины. Теофиллин и аминофиллин
(Эуфиллин) – препараты короткого действия,
расширяющие бронхи, их дозы должны быть в
пределах 15–20 мг/кг/сут с равномерным
распределением по часам, например 4–5 мг/кг
эуфиллина 3–4 раза в день. Эти препараты
применяют сейчас в основном для интенсивной
терапии тяжелой астмы, а также для
поддерживающей терапии (например, после приступа
астмы или эпизода обструктивного бронхита) при
отсутствии b-агонистов. Они часто дают
побочные эффекты (головная боль, боли в животе...). Теофиллины
длительного действия вводят в дозе 12–15
мг/кг/сут 2 раза в день, для чего приходится
выбирать подходящий к весу ребенка препарат.
Атилейкотриеновые препараты. Это
самая новая группа препаратов, она инактивирует
продукты воспаления – лейкотриены, которые в
изобилии находят, например, в слизистой бронхов
больного астмой. В России зарегистрированы монтелукаст
(Сингуляр) и зафирлукаст (Аколат), они
используются для лечения бронхиальной астмы.
Иммунотерапия
Гипосенсибилизация. Метод основан
на повторном многократном введении возрастающих
доз аллергена, начиная с ничтожно малых, не
вызывающих реакции больного. Это приводит к
накоплению блокирующих IgG-антител, которые
«перехватывают» аллерген до того, как он на
тучных клетках свяжется с IgE-антителами. Метод
эффективный, но требующий упорства (инъекции 2–3
раза в неделю в течение многих месяцев). Метод
применим в основном у больных, реагирующих на
один аллерген; при множественных аллергенах – а
это очень часто бывает у детей – применить его не
удается.
Противоаллергический глобулин (Аллергоглобулин)
представляет собой иммуноглобулин, получаемый
из плацентарной крови, его применение основано
на наблюдении о том, что у многих женщин
беременность прекращает аллергические
проявления. Эффективность его строго не
доказана.
Бактериальные вакцины. При
рецидивирующих инфекциях, в том числе и у часто
болеющих детей с аллергией, во многих странах
используют бактериальные вакцины,
представляющие собой смесь убитых и частично
лизированных капсульных микроорганизмов –
обычных обитателей дыхательных путей. Было
показано, что эти препараты стимулируют
Т-хелперный ответ 1-го типа, повышая концентрации
g-интерферона и интерлейкина-2, что способствует
выработке более стойкого иммунного ответа и
повышению устойчивости к вирусной инфекции. В
России есть положительный опыт использования ИРС-19,
Рибомунила Бронховаксома, КП и ряда других
подобных препаратов для профилактики частых
ОРВИ у больных бронхиальной астмой.
ИРС-19 – смесь лизатов 19 патогенов,
применяется в виде аэрозоля интраназально через
удобный ингалятор с 3-месячного возраста.
Действие ИРС-19 реализуется в основном на
местном уровне, что повышает его безопасность.
Применяется по две назальных ингаляции в день в
течение двух, а в упорных случаях – четырех
недель.
Рибомунил – смесь рибосом
пневмотропных бактерий (несущих поверхностные
антигены и способных проникать в клетки
иммунологической памяти) с клеточными
мембранами клебсиелл – принимают (1–3 таблетки
или гранулят в виде сиропа) в 1-й месяц лечения
первые 4 дня недели в течение трех недель, далее –
4 первые дня каждого месяца 2–5 месяцев.
Продолжение следует |