Владимир ТАТОЧЕНКО, профессор

Продолжение. См. № 12, 13, 14, 15, 16, 17/2002.

Желудочно-кишечные расстройства

Синдром раздражимой кишки

Многие дети (как, кстати, и взрослые) жалуются на периодически ухудшающийся стул, чередование учащенного стула с запорами. Нередко все это сопровождается повторяющимися болями в животе, хотя при самом тщательном обследовании никаких органических заболеваний выявить не удается. Причина таких функциональных расстройств связана с нарушением моторики кишечника и индивидуальными особенностями ощущения болей. Такие расстройства наблюдаются у 10–15% подростков и могут быть вызваны стрессами, их обозначают как синдром раздражимой кишки (СРК) или синдром раздражимой толстой кишки.

Симптомы. Боли обычно возникают около пупка, они приступообразные, «спастические», продолжаются 1/2–2 часа. В отличие от психогенных болей они сопровождаются чередующимися изменениями стула – плотным или овечьим при частоте менее трех раз в неделю или разжиженным, более трех раз в день. У дошкольников болевой синдром выражен меньше, преобладает жидкий стул 3–8 раз в день. Расстройства учащаются при нагрузке клетчаткой, избытке жира, нередко связаны с эмоциональным стрессом. Конечно, если это однократный эпизод, следует поискать погрешности в диете. В качестве критерия диагноза СРК приняты следующие признаки: боли продолжаются дольше трех месяцев, стихают после дефекации и/или при изменении частоты и/или плотности стула; при этом у больных обычно находят два из нижеследующих признаков, отмечаемых более двух дней в неделю: измененная консистенция стула (плотный или жидкий), измененная частота дефекации (чаще трех раз в день или реже трех раз в неделю), изменение характера опорожнения (настоятельные позывы, натуживание, чувство неполного опорожнения), примесь слизи, ощущение переполнения кишечника, «переливов» его содержимого. Конечно, наличие этих симптомов позволяет говорить о диагнозе СРК только при исключении инфекции или других органических заболеваний.

Лечение. Основу лечения составляет разъяснение родителям и подростку сущности функциональных расстройств и их возможной связи с событиями жизни ребенка. Подбор средств и методов индивидуален, чаще всего удается добиться достаточного эффекта сравнительно простыми методами. Из диетических мер оправдано ограничение жира или клетчатки в пище, пробная безмолочная диета, ферментные препараты с гемицеллюлазой (Дигестал, Энзистал и др.). При запорах – микроклизмы, при сильных болях – спазмолитики (Но-шпа, папаверин). При значительном учащении стула принимают Лоперамид (иммодиум), при запорах – цизаприд, слабительные. Поскольку расстройства кишечника при этом страдании связывают с нарушениями в системе серотониновых рецепторов (о них мы говорили в разделе о срыгивании), используют антидепрессанты (Паксил и др.), в основе действия которых лежит блокада этих рецепторов.

Запоры

Жалобы на запор у детей встречаются часто, однако прежде всего надо решить, что такое запор. Мы привыкли опорожнять кишечник 1–2 раза в день, и если ребенок делает это через день, нам кажется, что у него запор. Это не так, если кишечник опорожняется регулярно, даже раз в 2–3 дня. Не надо считать ребенка больным, такая задержка стула ему ничем не грозит. Исключение составляют новорожденные, у которых стул реже одного раза в день (обычно плотный кал, выделяемый с натуживанием) считается запором.

Причины и симптомы

Регулярный стул обеспечивается благодаря сбалансированной работе толстой и прямой кишки и сфинктеров заднего прохода. В толстом кишечнике активно всасывается вода, формируется густая каловая масса. Задержка в прохождении каловых масс по толстой кишке ведет к их уплотнению, что может стать причиной нерегулярного опорожнения. Такая задержка может быть обусловлена сужением одного из сегментов толстой кишки (врожденный дефект нервных сплетений – болезнь Гиршпрунга), его просто выявить при рентгеновском исследовании. Трещины заднего прохода делают дефекацию болезненной, ребенок ее задерживает, а это ведет к потере воды, спрессовыванию кала в прямой кишке, что, в свою очередь, делает дефекацию еще более болезненной.

Запоры нередко сопровождают общие заболевания, они обычны при обезвоживании, при использовании антацидов, ряда других лекарств. Они возникают и при нарушении рефлекса, благодаря которому кишечник «знает» и сигнализирует нам, когда требуется его освободить.

Чаще запоры развиваются в отсутствие структурных нарушений толстого кишечника и прямой кишки. Например, у детей дошкольного и особенно младшего школьного возраста запоры связаны с произвольной задержкой стула из-за непривычной обстановки туалета. Дефекация – очень интимный процесс, так что, привыкнув к индивидуальному туалету дома, ребенок стесняется в школьном туалете, не разделенном на кабины. Создается как бы замкнутый круг, разорвать который можно, только приучив ребенка опорожнять кишечник дома утром до и вечером после школы. Родителям детей, страдающих запорами, необходимо оценить вероятность такого его механизма.

У части детей запоры сопровождаются задержкой газов, что может вызывать боли в животе и грудной клетке.

Как указано в предыдущем разделе, у детей с синдромом раздражимого кишечника разжиженный стул периодически сменяется запором; очевидно, что повышенная реакция на те или иные физические и психические воздействия может вызвать спазм толстого кишечника, ведущий к запорам.

Лечение

Современная медицина располагает эффективными методами – хирургическими и консервативными – борьбы с запорами на органической почве. Если проктолог органической причины не выявил, проводят диетическую коррекцию и «мягкое» медикаментозное лечение. В это время ребенок может и должен посещать детсад или школу. При этом надо не только положиться на лекарственную терапию и пищевую коррекцию, но и активно регулировать взаимоотношения ребенка с окружающими.

Очень важно, чтобы ребенок пил много жидкости, при недостатке воды в организме она всасывается из толстого кишечника в первую очередь; сухие каловые массы не вызывают рефлекса прямой кишки должной силы. Второе условие – физическая активность, она ускоряет продвижение кала.

Спастическое состояние кишечника может быть вызвано грубой пищей; в таких случаях надо попробовать уменьшить в рационе количество нерастворимых волокон – например, хлеба грубого помола, клетчатки сырых овощей и фруктов.

Диетическую коррекцию можно сочетать с назначением препаратов, содержащих в своем составе гемицеллюлазу (фермент, разрушающий клетчатку).

Спазм толстой кишки возникает и под влиянием избытка жира в рационе, полностью не перевариваемого и попадающего в толстую кишку. Снижение жирности пищи, введение препаратов, содержащих липазу, расщепляющую жир, помогает в борьбе с запором. Все ферменты разрушаются в желудке, таблетки (Дигестал, Фестал и др.) надо глотать целиком; маленьким детям лучше давать микрокапсулированные формы (Креон, Пролипаза, Панцитрат). Этим детям, наоборот, надо увеличить потребление пищевых волокон – как нерастворимых (отруби, овощи), так и растворимых (пектин – яблоки, сливы, свекла). Послабляющим действием обладают чернослив (грудным детям его дают в виде пюре), а также абрикосы и персики, сливы и груши. Конечно, родители сами в состоянии отрегулировать рацион ребенка при его явных перекосах, но я бы советовал во всех случаях проконсультироваться с врачом.

Способствуют размягчению кала и его эвакуации свечи с глицерином, однако более эффективен прием внутрь 1–2 столовых ложек вазелинового масла; недостаток последнего – неприятный вкус.

Если указанные выше меры не дают эффекта, уместно сделать ребенку клизму (детям до 6 месяцев – объемом 50–100 мл, 6–24 мес. – 100–200 мл, 2–5 лет – 300 мл, 6–9 лет – 400 мл, старше 10 лет – 500 мл). После введения жидкости маленькому ребенку надо задержать опорожнение на 7–10 минут, сведя ягодицы. Лечебные клизмы с отварами трав, марганцовкой, другими средствами следует делать только по назначению врача. Регулярно ставить клизмы без рекомендации врача я не советую. Для смягчения каловых масс, при трещинах заднего прохода, вводят в клизме немного вазелинового масла или свечи с глицерином. В упорных случаях оправдано применение слабительных, но их подбор следует оставить за врачом. Родителям полезно знать хотя бы некоторые из слабительных и представлять механизм их действия.

Слабительные (Пурген, сенна), раздражающие толстый кишечник, естественно, не влияют на причину запора, но часто помогают больному. Средства, послабляющие благодаря осмотическому привлечению воды в кишечник, применяют больше в случаях необходимости его быстро очистить. На грудничков мягко действует Лактулеза. Препараты, увеличивающие объем кала и его влажность, можно в соответствующих случаях применять в течение продолжительного времени.

Как видите, наш желудочно-кишечный тракт может серьезно страдать, требуя энергичного лечения, которое, однако, в большинстве случаев дает желаемый эффект. Знать признаки серьезного заболевания необходимо, но не менее важно усвоить, что у детей большинство желудочно-кишечных жалоб связано с преходящими факторами и не таит в себе больших угроз для здоровья. Дети все разные, у одного переполнение желудка вызывает рефлекс, у другого жирная пища мешает оттоку желчи, у третьего чашка молока вызывает спазмы и понос, а четвертый жалуется на боли в животе перед контрольной работой в школе или после ссоры со сверстниками. Можно ли их считать нездоровыми? Думаю, что в широком смысле – нет: зная и соблюдая пищевые ограничения, в общем не Бог весть какие тягостные, помогая подростку решить психологические проблемы, родители будут иметь здорового ребенка, а в случае нарушения запретов («С кем не бывает?») быстро избавятся от возникших неприятностей.

Основные группы слабительных