Владимир ТАТОЧЕНКО,
профессор

Продолжение. См. № 23, 24/2002.

«Неуправляемые» инфекции

Пневмоцистоз

Это редкое заболевание вызывается простейшим, имеющим также признаки грибка, – пневмоцистой каринии, которая инфицирует практически всех поголовно, не вызывая каких-либо болезненных проявлений. Познакомить с этим заболеванием читателей мы решили потому, что этот микроорганизм все чаще стали обнаруживать при проведении анализов, что, естественно, вызывает беспокойство у родителей. Некоторым доводилось слышать о тяжелой пневмонии, которую вызывает этот микроорганизм.
Дело в том, что пневмоциста – оппортунистический микроорганизм, совершенно не опасный для здоровых людей, но способный вызвать тяжелое поражение легких у лиц с дефектами клеточного иммунитета – в первую очередь у лиц, инфицированных ВИЧ, а также у получающих иммуносупрессивную терапию по поводу злокачественного заболевания или пересадки органов.
В редких случаях пневмоцистная пневмония – значительно менее острая – вялотекущая, развивается у глубоко недоношенных детей, у которых становление реакций клеточного иммунитета запаздывает.

Симптомы пневмоцистной пневмонии грозные – нарастающая одышка (из-за накопления массы возбудителя в легочных альвеолах), приводящая без лечения к гибели больного. Лабораторная диагностика пневмоцистоза оправдана только при наличии соответствующих симптомов, в их отсутствие выявление пневмоцист или антител к ним значения не имеет.

Лечение. Пневмоцистоз лечится ко-тримоксазолом (бисептолом) в больших дозах, действует на пневмоцист и пентамидин.

Профилактика пневмоцистоза проводится у инфицированных ВИЧ и у больных, получающих массивную иммуносупрессивную терапию.

Простой герпес

Герпес – лихорадка на губах, высыпающая при очередных ОРВИ или гриппе, хорошо знакома многим. Эта инфекция, вызываемая вирусами простого герпеса I и II типа, пожизненная: вирус, попав в организм, остается навсегда в нервных клетках, «высыпая» даже при небольшом снижении иммунитета под влиянием ОРВИ, солнечных лучей, даже просто трения кожи на губе. Вирус I типа обычно поражает губы, нос, вирус II типа – половые органы. Заражение соответственно этому происходит при поцелуях, при попадании слюны зараженного на кожу ребенка (вирус I типа) или – у подростков и взрослых – при половом контакте.

Симптомы. Дети обычно заражаются в первые годы жизни, первичная инфекция может быть без симптомов, но нередко развивается стоматит – острое поражение слизистой рта, протекающее с высокой температурой (иногда она держится 7–10 дней) и полным отказом от еды из-за болей во рту. У детей с аллергической экземой первичная инфекция вызывает обильные высыпания герпетических пузырьков на коже (экзема Капоши). При последующих высыпаниях мелкие пузырьки зудят, потом прорываются и покрываются корочкой. Они располагаются на губе, на крыльях носа, реже – на подбородке. У подростков при поражении половых органов рецидивы протекают также с периодическими высыпаниями, которые могут быть крайне болезненными.
Герпетическую инфекцию относят к оппортунистическим, то есть таким, которые у большинства протекают легко или даже незаметно, но при снижении иммунитета (например, при лечении подавляющими иммунитет средствами злокачественных болезней или при пересадке органов) вызывают тяжелейшие, порой смертельные поражения мозга и других органов. Очень опасно поражение роговицы глаза – герпетический кератит. Развиваясь на роговице, герпетические пузырьки могут привести к катаракте. Поэтому, если вы заметили покраснение глаза у ребенка с герпетическим высыпанием, немедленно обратитесь к врачу.

Внутриутробное заражение вирусом герпеса наблюдается, но оно крайне редко приводит к возникновению пороков развития. Другое дело – заражение при родах. Наибольшее число заражений (до 50%) новорожденного происходит в том случае, когда беременная переносит первичную форму генитальной герпетической инфекции. Значительно менее заразны рецидивы инфекции у беременной, при этом заражается не более пяти процентов новорожденных.
Проявления герпеса у новорожденных могут быть ограничены кожей, но нередко в процесс вовлекается слизистая рта и глаза – процессы, опасные поражением роговой оболочки, – кератоконъюнктивит или всего глаза (хориоретинит). Но и это не самые тяжелые поражения – герпес-вирусная инфекция у новорожденных может протекать как общее заболевание с поражением многих органов, в том числе с тяжелейшим герпетическим энцефалитом.
Небольшие высыпания на губах обычно не требуют лечения. Лечение герпетического стоматита до последнего времени ограничивалось применением пасты Лассара, которая укорачивает длительность мокнутия, и вяжущих средств (крепкий чай, яичный белок, 1–2%-й раствор танина, настой шалфея (1 столовую ложку листьев залить на 20 минут стаканом кипятка) и орошением рта слабо-розовым раствором марганцовки. Сейчас в тяжелых случаях применяют противовирусные средства – ацикловир, валацикловир, фамцикловир и другие. Высыпания на губе может уменьшить крем с ацикловиром. Эти же средства применяются и для лечения герпетического поражения глаз. В тяжелых случаях (в основном при генитальном герпесе) проводят постоянное лечение ацикловиром. При энцефалите спасительным является введение ацикловира внутривенно.

Профилактика. Герпес заразен: не целуйте маленьких детей и, имея высыпания, не контактируйте с ними. Чем позже ребенок заразится герпесом, тем легче переболеет.
До сего времени средства, способного предотвратить рецидивирование герпетической инфекции, не найдено, в тяжелых случаях применяют длительно ацикловир. Его же дают новорожденным, матери которых ко времени родов имеют активные проявления инфекции. Однако более правильна рекомендация – прибегать к кесареву сечению. Поэтому каждая беременная должна сообщить наблюдающему ее акушеру все, что она знает о герпетической инфекции у себя и у своего полового партнера.
Профилактические вакцины против герпеса проходят испытания, но пока в практику не поступили (имеется лишь лечебная вакцина, эффективность которой невелика).

Сепсис

Сепсисом называют заболевание, возникающее при размножении бактерий в крови («заражение крови»), поступающих туда из очага воспаления вследствие нарушения тканевых барьеров. Его источником могут быть инфицированная рана, гнойник, инфицированный тромб, длительно находящийся в вене катетер и др. У новорожденных пупочный сепсис (вызывается стафилококком, стрептококком группы В, реже кишечной флорой) часто развивается при нагноении пупочной ранки (омфалит, длительное сохранение грануляций, корочек) с развитием инфицированного тромбоза пупочных сосудов. В отличие от обычной инфекции какого-либо органа, при сепсисе она разносится по всему организму. Организм отвечает на септическую инфекцию общевоспалительной реакцией, которая сама по себе может дать неблагоприятные последствия.

Симптомы. Высокая температура, озноб, резкое нарушение состояния, у грудных детей – отказ от груди, рвота, снижение веса, а также выделения из пупочной ранки и покраснение вокруг нее, отеки половых органов, расширение вен, утолщение пупочных сосудов. Попавшие в кровь бактерии могут давать гнойные «дочерние» очаги – остеомиелит, пневмонию, перитонит, менингит, артрит. Сепсис – острое заболевание, без лечения он быстро приводит к смерти. Подозрение на сепсис возникает при быстром ухудшении состояния у ребенка с бактериальным заболеванием; у детей с длительным повышением температуры также требуется исключить сепсис, хотя чаще всего этот диагноз не подтверждается. Для подтверждения диагноза сепсиса проводят посев крови, лучше до начала лечения; высев возбудителя позволяет быстро подобрать необходимый препарат.

Лечение. Антибиотики вводят обычно внутривенно, длительно (4–6 недель). Новорожденным вводят противостафилококковый иммуноглобулин, переливают кровь, проводят коррекцию всех жизненных функций.

Сифилис

Это заболевание, передаваемое половым путем, вызывается бледной спирохетой, которая заражает больного во время полового акта. Первым ее проявлением бывает твердый шанкр – небольшая язва на половых органах с плотным дном. По прошествии одного-двух месяцев шанкр заживает, но спирохета, распространяясь с током крови, вызывает сыпь, в том числе на ладонях и стопах, – такие рецидивы (вторичный сифилис) могут сопровождаться увеличением лимфоузлов, температурой, болями в горле и так далее. Через годы и десятилетия наступает третья фаза с образованием гранулем – гумм в сосудах, костях, других органах, а за ней – четвертая, с поражением нервной системы.

Врожденный сифилис. Хотя в последнее десятилетие заболеваемость сифилисом подростков возросла многократно (50-кратное увеличение в некоторых группах населения), педиатров эта инфекция интересует больше всего потому, что бледная спирохета, легко проникая через плаценту, инфицирует плод и служит причиной врожденного сифилиса. В СССР врожденный сифилис благодаря обязательному обследованию беременных на сифилитическую инфекцию и лечению зараженных был практически ликвидирован. Но в последнее десятилетие врожденный сифилис вновь стал нередким гостем в детских отделениях. Поскольку система выявления и предупреждения врожденного сифилиса продолжает быть весьма эффективной, появление этих случаев, видимо, связано с тем, что многие женщины, зараженные сифилисом, не знают об этом и лечения не получают.

Симптомы. О симптомах сифилиса у взрослых кратко сказано выше, можно лишь рекомендовать взрослым, имевшим подозрительные половые связи, обеспокоиться, если у них появится уплотнение или язвочка на половых органах, а также «непонятная» сыпь. Во всех таких случаях надо обратиться к врачу-специалисту.
Сифилитическая инфекция может приводить к выкидышам или грубым нарушениям развития плода. У новорожденных врожденный сифилис проявляется хорошо известными признаками: сыпь, распространяющаяся на кожу ладоней и стоп, изменения костей, пневмония и так далее. Диагноз подтверждается реакцией Вассермана и рядом других анализов.

Лечение сифилиса у взрослых сейчас разработано хорошо, в свежих случаях достаточно двух-трех инъекций пролонгированными («долгоиграющими») формами пенициллина, например ретарпеном. И свойственные врожденному сифилису проявления при своевременном начале хорошо поддаются лечению пенициллином; важно лишь провести тщательное последующее наблюдение, чтобы исключить реактивацию инфекции.

Стафилококки

Термин «стафилококк» в переводе с греческого – «гроздь», поскольку под микроскопом бактериальная культура имеет вид гроздьев. Стафилококки – нормальные обитатели нашего организма, поэтому тревога родителей, когда они узнают, что у здорового ребенка найден стафилококк, никоим образом не обоснована. Другое дело – высев из гнойного очага, ведь стафилококки – наиболее частые возбудители нагноения кожи, подкожной клетчатки, внутренних органов; особенно опасен он в условиях больницы, в хирургических и ожоговых отделениях, поскольку легко заражает раны и ожоговые поверхности. Другая грозная особенность стафилококков – способность быстро вырабатывать устойчивость к антибиотикам; значительная часть все новых препаратов создается именно для борьбы со стафилококком.
Относительно высокая сопротивляемость человека стафилококковой инфекции, несмотря на постоянное присутствие возбудителя в организме, объясняется активной выработкой к нему антител. А вот у новорожденных и детей первого года жизни эта способность развита не полностью, поэтому для них стафилококк представляет особую опасность.

Стафилококк золотистый обитает в основном на влажной коже у входа в нос, в более глубокие отделы органов дыхания его не пускают живущие там и в полости рта бактерии – пневмококки, гемофильная палочка, стрептококки. Но при применении антибиотиков, к которым эта флора чувствительна, а стафилококк – нет, он быстро размножается, вызывая различные заболевания. Это пневмония, артрит, остеомиелит, эндокардит, реже менингит и сепсис. Золотистый стафилококк вызывает кожные нагноения. Многие штаммы этого возбудителя при попадании в пищу способны выделять токсин, вызывая пищевую токсикоинфекцию.

Белый стафилококк обитает на коже, по-видимому, выполняя защитную функцию – подавляя рост других микроорганизмов, в частности грибков. Заболевание (сепсис) он вызывает лишь у недоношенных детей, лиц с иммунодефицитом. Он опасен для больных с длительно находящимися в сосудах катетерами, эндопротезами, в том числе сердечных клапанов; у них он также вызывает септический процесс. У девочек-подростков он может вызывать инфекцию мочевых путей.

Лечение стафилококковой инфекции требует подбора антибиотика – обычно активны оксациллин, линкомицин, кефзол. Но на фоне лечения (или при заражении больничными штаммами) преобладают формы, устойчивые к этим препаратам, – так называемый метициллино-устойчивый стафилококк. Этот возбудитель не «злее» остальных штаммов, но лечится лишь препаратами из группы гликопептидов – ванкомицином, тейхоплакином, дорогими и не лишенными побочных явлений.

Профилактика стафилококковой инфекции предусматривает прежде всего строгое отношение к назначению ребенку антибиотиков – щадящее отношение к флоре дыхательных путей, защищающей их от заселения стафилококком.

Стрептококки

Термин «стрептококк» происходит от греческого слова, обозначающего цепочку, поскольку под микроскопом этот микроб выглядит как длинная цепочка кокков. Различают много групп и разновидностей стрептококков. Мы уже упоминали эти микроорганизмы как возбудители ангины, скарлатины. Стрептококки группы А способны вызывать также ревматизм и воспаление почек – гломерулонефрит.
Во рту обитает зеленящий (меняющий окраску среды) стрептококк, в кишечнике – энтерококк, а также анаэробные пептострептококки – они относятся к группам С и D. Они в основном безобидны там, где обитают, но при попадании в кровь могут вызывать тяжелый сепсис. К счастью, это бывает нечасто у здоровых детей, но при операциях – не так уж редко. На зубах под бляшками живет особый стрептококк, который питается сладким, выделяя кислоту, разъедающую эмаль зубов, и участвуя в развитии кариеса.
Но за последние 20 лет участились случаи заражения новорожденных стрептококками группы В. Дело в том, что стрептококк группы В – частая находка при посевах материала из половых органов женщины. Обычно такая инфекция проходит незаметно, однако у женщин, использующих внутривлагалищные тампоны типа Тампакс, иногда наблюдается бурная инфекция, вызванная этим микробом. У беременных женщин стрептококк группы В иногда вызывает воспаление плодных оболочек, но и при отсутствии такого заболевания во время родов или непосредственно перед ними ребенок обсеменяется стрептококком, который нередко является причиной пневмонии или сепсиса, иногда с плохим исходом.

Лечение. Стрептококки групп А и В чувствительны к пенициллинам и большинству других антибиотиков – кроме аминогликозидов, так что лечение этих инфекций несложно. Важно лишь своевременное его начало, так как процесс может развиваться очень быстро. А вот в отношении других групп этого возбудителя подбор антибиотика бывает сложным, тем более что уже появились энтерококки, устойчивые к самым новым препаратам, в частности к ванкомицину.

Профилактика. Наиболее надежным методом предупреждения инфекции новорожденных является проведение посевов всем беременным женщинам и лечение тех из них, у кого посев оказался положительным.

Окончание следует