Владимир ТАТОЧЕНКО,
профессор

Болезни сердца и сосудов

Болезни сердца и сосудов – главная причина смертности в России. У детей этих заболеваний не так много, но именно в детстве берут начало болезни сердца пожилого возраста, во многом связанные с нарушениями питания, поведения – короче, с отступлениями от здорового образа жизни, основы которого надо заложить в самые ранние годы.

Врожденные пороки

Сердце – насос, прокачивающий кровь через артерии. Из главной артерии – аорты кровь по все более мелким артериям попадает в капилляры и проходит через все ткани и органы, собираясь затем в вены. Из вен кровь поступает в правое предсердие, оттуда – в правый желудочек. Сокращением правого желудочка кровь выбрасывается в легочную артерию и легочные капилляры, где она насыщается кислородом, и через легочные вены поступает в левое предсердие и затем в левый желудочек. Именно левый желудочек – самый мощный отдел сердца – снабжает кровью весь организм. Работу этого насоса обеспечивает миокард – замысловато свернутая мышца, сокращение волокон которой меняет размеры предсердий и желудочков.

Как всякий насос, сердце имеет клапаны. Между предсердиями и желудочками расположены створчатые клапаны – справа трех-, а слева двустворчатый; створки клапанов сухожильными нитями – хордами прикреплены к стенкам желудочков, что не дает им прогнуться во время сокращения. А ведь кровь выбрасывается из желудочков под большим давлением, достигающим в левом желудочке 120–150 мм ртутного столба – 1/6–1/5 атмосферы, в легочной артерии – в несколько раз меньше. У основания аорты и легочной артерии также расположены клапаны в виде трех кармашков каждый. Они препятствуют обратному току крови во время расслабления желудочков. Чуть выше клапанов аорты расположены устья коронарных артерий сердца – они снабжают кровью сердечную мышцу, а их закупорка ведет к омертвению участка мышцы – развитию инфаркта миокарда. К счастью, у детей инфаркты – крайняя редкость, а вот у пожилых людей это одна из основных причин смерти.

Природа устроила сердце таким образом, что кровь из отдела в отдел течет ровной (ламинарной) струей без завихрений, которые создавали бы шумы. При выслушивании здорового сердца врач слышит лишь два тона – первый, возникающий при сокращении желудочков, и второй, связанный с закрытием клапанов аорты и легочной артерии в конце систолы. Но при нарушении работы клапанов сердца, при их сужении или появлении дополнительных отверстий, при резком ускорении движения крови возникают шумы, по характеру которых врачи различают разные болезни сердца. Сейчас, конечно, появились новые возможности – рентген и ультразвук, электрокардиограмма (ЭКГ) и ряд других, но выслушивание сердца остается важным инструментом педиатра и кардиолога.

Значительная часть заболеваний сердца у детей вызвана врожденными пороками его развития, частота которых достигает 1% среди новорожденных. Большинство пороков возникают в первой половине беременности, когда формируется кровеносная система. Всего известно более 80 форм врожденных пороков. Но порок может возникнуть и после рождения ребенка: у плода легкие не функционируют, так что кровь из правого желудочка в левое предсердие попадает через Боталлов проток и овальное окно, и после рождения эти каналы закрываются. Если на этом этапе произойдет сбой, они не закроются и часть крови будет и дальше течь мимо легкого, не насыщаясь кислородом.

Порочно суженные отверстия клапанов затрудняют ток крови, дефекты клапанов способствуют обратному току. Все это приводит к нарушению циркуляции крови, к недостаточному ее поступлению в нижележащие отделы и к расширению переполняемой кровью камеры сердца или крупного сосуда. Дефекты в перегородках между предсердиями и между желудочками, неправильное отхождение сосудов, сужение легочной артерии приводит к тому, что часть венозной, бедной кислородом крови минует легкое и смешивается с артериальной, обогащенной кислородом кровью, и ткани организма получают кровь с низким содержанием кислорода.

Часть пороков имеют наследственную природу, но риск их развития для новорожденного в семье, где уже один ребенок родился с пороком, не превышает 5%. Пороки часты у детей, матери которых страдают диабетом, не получая лечения, часты они и при внутриутробных инфекциях (краснуха, токсоплазмоз).

Диагностируется порок сердца по наличию шумов при выслушивании, нарушения кровообращения, увеличения размеров сердца (их уточняют с помощью УЗИ и контрастным исследованием). Различают две большие группы пороков – синего и бледного типа. «Синие» пороки (при резком уменьшении поступления крови в легкие) сопровождаются цианозом (посинением кожи), который может усиливаться при ухудшении состояния. «Бледные» пороки, напротив, сопровождаются повышением поступления крови в легкие, что ведет к повышению давления в легочной артерии. У этих детей часто возникают пневмонии, обструктивные бронхиты.
При небольших пороках дети развиваются нормально, но и в этих случаях врачи часто рекомендуют оперативное лечение.

Лечение большинства пороков требует кардиохирургических вмешательств, во время которых хирург фактически полностью восстанавливает нарушенную структуру сердца: расширяет суженные участки, закрывает дефекты в перегородках или Боталлов проток, «перешивает» сосуды на их «законные» места.

Многие операции проводятся на открытом сердце и требуют искусственного кровообращения, однако сейчас успешно проводятся и операции с помощью введенного через сосуды катетера; так можно устранить дефект перегородки, рассечь суженное отверстие и т.д. Это удешевляет и, главное, упрощает операцию. Мощностей кардиохирургических отделений в России пока недостаточно, так что своевременно операции при врожденных пороках сердца проводятся лишь у 10–15% больных.

О «мелких» дефектах

Развитие диагностической техники позволило выявить ряд аномалий в строении сердца, которые не требуют операции, но знать о которых полезно. Уже давно было замечено, что сердечные шумы далеко не всегда говорят о наличии порока сердца. Эти шумы стали считать «функциональными», то есть не связанными с наличием аномальных сообщений между сердечными камерами. Оказалось, что такие шумы чаще всего связаны с неплотным прикрытием клапанов из-за укорочения удерживающих их хорд или с пролапсом двустворчатого клапана – прогибанием его створок в предсердие, иногда даже с забросом крови из желудочка в предсердие. Само по себе наличие пролапса клапана неопасно, его диагностика нужна прежде всего для того, чтобы не пытаться связать сердечный шум с другими болезнями. С другой стороны, при значительном пролапсе следует воздерживаться от чрезмерных нагрузок, прежде всего от занятий соревновательным спортом, требующим больших нагрузок.

Причин пролапса несколько, наиболее часто он наблюдается у детей с особенно податливой, растяжимой соединительной тканью. У таких детей кожа легко оттягивается в виде складки, суставы очень подвижны, локтевой сустав разгибается более чем на 180 градусов, а большим пальцем удается дотянуться до предплечья. Это просто конституциональная особенность, часто наследственная, она ничем ребенку не грозит, так что поводов для волнения у родителей быть не должно.

Ритмы и аритмии

Чтобы качать кровь, сердцу необходимы ритмичные сокращения – сперва предсердий, а затем, с интервалом 0,12–0,14 секунды, – желудочков, их сокращение длится всего 0,10–0,12 секунды. При повышении частоты сердечных сокращений эти величины изменяются в определенных пределах. Обеспечивает такую четкость автоматическая система нервных волокон, которыми пронизана сердечная мышца и по которым нервные импульсы доходят в нужное время до отдельных мышечных пучков, вызывая их сокращение. Скорость проведения импульса по этим пучкам регулируется нервными клетками, расположенными в прерывающих их узлах. Сердце обладает автоматизмом, оно будет сокращаться в определенном ритме под влиянием импульсов, генерируемых в так называемом синусовом нервном узле, расположенном в стенке правого предсердия (вспомните школьный опыт с сердцем лягушки). Ритм сердца меняется под влиянием импульсов из мозга, он ускоряется при волнении, страхе, физической нагрузке, повышении температуры, при выбросе в кровь адреналина при стрессе.

Из синусового узла импульсы идут в предсердия, а затем через предсердно-желудочковый узел к мышечным волокнам желудочков. Если импульс из синусового узла в желудочки не поступает, они могут сокращаться сами, однако при этом ритм сокращений снижается до сорока в минуту и менее, что не обеспечивает достаточного кровоснабжения. Это бывает, например, при инфаркте, захватывающем зону атриовентрикулярного узла, который перестает проводить импульсы от предсердия к желудочку. Таким больным вшивают искусственный водитель ритма, чтобы заставить желудочки сокращаться чаще.

Сердечная автоматика хорошо расшифровывается с помощью ЭКГ, на ней видны волны, связанные с сокращением предсердий и желудочков; расстояние между ними позволяет оценить время задержки импульса в атриовентрикулярном узле, а величина волны – состояние сердечной мышцы.

Но у некоторых детей ритм сердечных сокращений нарушается, возникают резкое увеличение частоты сердечных сокращений (иногда в виде приступов – пароксизмальная тахикардия), аритмия, преждевременные сокращения желудочков или предсердий (экстрасистолия). Часто это следствие внесердечных причин, например инфекционного заболевания, но иногда эти явления связаны с дефектами проводящей системы сердца – замедление проведения импульсов либо, напротив, их ускорение. В наиболее тяжелых случаях импульсы как бы зацикливаются, идут вкруговую без затухания, вызывая беспорядочные сокращения мышцы сердца (их мерцание, трепетание), что практически полностью нарушает перекачку крови. Эти нарушения хорошо выявляются с помощью ЭКГ, к ним надо относиться со всей серьезностью, поскольку они требуют срочного вмешательства.

Чтобы выявить расстройства ритма, родителям достаточно подсчитать пульс ребенка. У новорожденного он составляет 120–140 в минуту, в 1 год – 110–120, в 5 лет – 100, в 10 лет – 80–85. Несложно уловить и нерегулярность пульса. При выраженных отклонениях следует сделать ЭКГ.

Лечение. Сейчас есть значительное число средств, нормализующих возбудимость сердечной мышцы и проведение импульсов. Их применение – дело весьма сложное и ответственное, поэтому назначают их обычно кардиологи, но родители больных детей должны знать «свои» средства, получить от кардиолога четкие рекомендации, в том числе по оказанию экстренной помощи в случае развития аритмии. При некоторых формах возможно хирургическое пересечение добавочных проводящих нервных пучков, что прекращает аномальное распространение импульсов.

Поражения сердца при инфекциях

При любой инфекции ускорение пульса – обычное явление, частота сокращений увеличивается на десять в минуту при повышении температуры тела на 1 оС. Но при тяжелых инфекциях может развиться токсическое поражение сердечной мышцы, так что приходится прибегать к «сердечным» – кардиотоническим – средствам, помогающим ей справиться с ее работой.

При сепсисе циркулирующий в крови микроб легко повреждает внутреннюю оболочку сердца, вызывая септический эндокардит, требующий энергичного лечения антибиотиками. Воспаление сердечной мышцы – миокардит могут вызывать энтеровирусы, токсическая дифтерия. Еще недавно, однако, наиболее частой причиной миокардита был ревматизм – осложнение стрептококковой ангины.

Симптомы. Для воспаления сердечной мышцы – миокардита – характерно учащение пульса, слабость; снижение силы сокращения сердечной мышцы проявляется расширением отделов сердца, что видно на рентгенограмме, глухостью сердечных тонов, одышкой, часто увеличением печени и развитием сердечных отеков. Все эти признаки сердечной недостаточности при стихании миокардита постепенно уменьшаются, а вот поражение эндокарда – внутренней оболочки сердца – при ревматизме приводит к развитию пороков клапанов и нарушению кровообращения.

При ревматизме нередко появляются боли в суставах и их припухание, но основная тяжесть связана с поражением сердечной мышцы и клапанов, а вовсе не суставов, как об этом нередко говорят. Ревматизм «лижет суставы и кусает сердце» – это расхожая фраза отражает его сущность.

Путаница связана и с тем, что слово «ревматизм» созвучно термину ревматоидный артрит, при котором изменения в суставах редко бывают действительно стойкими и тяжелыми. Сейчас ревматизм встречается реже, чем 20–30 лет назад. Видимо, свою роль сыграло широкое применение антибиотиков, подавляющих рост гемолитического стрептококка: стрептококк вызывал ангину, после которой нередко возникал ревматизм. Свою роль сыграло и улучшение условий жизни, поскольку ревматизм всегда считался спутником бедности.

При ревматизме возникает острое воспаление миокарда – миокардит, а также поражение клапанов – эндокардит, который приводит к их пороку. Острый период часто сопровождается поражением суставов, но это редко оставляет стойкие изменения. А вот пороки клапанов, чаще всего двустворчатого, возникают часто, их число и выраженность нарастают при новых обострениях – атаках, приводя к развитию сердечной недостаточности.

Лечение. При большинстве инфекций усиление работы сердца специального лечения не требует. При миокардитах раньше прописывали средства, усиливающие работу сердечной мышцы, в первую очередь препараты листьев дигиталиса (наперстянки), в частности дигоксин. В настоящее время появились препараты, которые, наоборот, разгружают сердечную мышцу (так называемые блокаторы кальциевых каналов – коринфар, изоптин и др.), их чаще используют при признаках сердечной недостаточности.

Лечат ревматизм аспирином, часто приходится вводить сердечные и другие средства; при раннем начале лечения удается предотвратить развитие пороков сердца.

Профилактика ревматизма – своевременное лечение стрептококковой ангины. У больных ревматизмом это позволяет предотвратить новые атаки и прогрессирование поражений сердца. Для этой цели всем больным ревматизмом ежемесячно вводят препараты пенициллина длительного действия – бициллин и др. Пороки сейчас лечат хирургически, обычно вшивая новый искусственный клапан.

Дети и атеросклероз

Известно, что инфаркты миокарда у взрослых представляют собой одну из наиболее частых причин смерти. Подавляющее большинство инфарктов связано с атеросклерозом коронарных сосудов сердца, которые, в свою очередь, вызваны нарушением обмена холестерина. Холестерин – жироподобное вещество со многими важными функциями в организме, из него, например, синтезируются витамин D и многие гормоны надпочечника. Но избыток холестерина, особенно вместе с избытком жиров-триглицеридов, ведет к его отложению в стенках артерий, просвет которых сужается, нарушая ток крови. Именно холестериновые бляшки в стенке коронарных артерий нарушают питание сердечной мышцы и приводят к инфаркту. А тот же процесс в мозговых сосудах нередко приводит к инсульту – омертвению участка мозга.

Инфаркты у детей наблюдаются редко – при поражении коронарных артерий вследствие болезни Кавасаки. Это заболевание, вызываемое пока неизвестной причиной, в России наблюдается редко, оно проявляется стойкой высокой температурой, изменениями слизистой рта и конъюнктивы, сыпью, в том числе на подошвах и ладонях, увеличением лимфоузлов.

Однако именно в детском возрасте закладываются условия для накопления холестерина, поскольку нарушение его обмена в большинстве случаев есть прямое следствие нездорового образа жизни – неправильного питания, избыточного потребления животных жиров, обычно на фоне низкой физической активности. Способствует этому и курение. Атеросклеротические изменения становятся заметны у взрослых, они медленно прогрессируют с возрастом, но, как показали исследования недавнего времени, отложения холестерина в стенках артерий нередко находят и у детей. И это не удивительно, ведь отклонения от правил здорового образа жизни начинаются в детстве, так что гигиеническое воспитание детей – надежная форма профилактики инфарктов миокарда. Способствует атеросклерозу и повышение кровяного давления, о чем более подробно мы расскажем в следующий раз.

Но у части людей имеется врожденное предрасположение к атеросклерозу – наследственные формы нарушения жирового обмена. Эти лица склонны к гиперлипидемии – увеличению содержания в крови холестерина и «нейтрального жира» – триглицеридов, даже при обычном потреблении жиров с пищей. Для них избыточное потребление животных жиров особенно опасно, у некоторых членов таких семей очень рано развиваются инфаркты миокарда – в возрасте до сорока и даже до тридцати лет. Детям из таких семей необходимо проводить биохимическое обследование на содержание в крови жиров и холестерина.

Профилактика. В основе профилактики атеросклероза лежит соблюдение правил здорового образа жизни и питания. Семьям, где есть случаи наследственной гиперлипидемии, при выявлении характерных биохимических отклонений у ребенка следует особенно настойчиво соблюдать диетические ограничения в потреблении жира. Сейчас есть препараты, позволяющие понижать уровень холестерина в крови, однако в детском возрасте их применять не рекомендуется.

Как оздоровить сердечно-сосудистую систему

Многие, особенно пожилые люди, считают, что можно «надорвать» сердце. Распространено мнение и о необходимости укреплять сердце. Сердце здорового ребенка не нуждается в укреплении, но его не надо и ослаблять. Сердце способно переносить высокие кратковременные нагрузки без каких-либо болезненных проявлений, чрезмерная нагрузка ощущается как предел возможностей. При более длительных, но постепенно возрастающих нагрузках происходит тренировка сердца. До какого-то момента это не вызывает изменений в сердечной мышце, затем происходит увеличение ее объема (гипертрофия миокарда) и силы сокращения, что обеспечивает на первых порах повышение работоспособности. Но этот процесс имеет свои ограничения, питание увеличенной сердечной мышцы постепенно ухудшается, это ведет к снижению ее работоспособности. Такой процесс нередко выявляют у юных перетренированных спортсменов, приходится огорчать их запретом на дальнейшее участие в соревнованиях. Тренироваться и тренировать сердце надо, но делать это следует под медицинским контролем в спортивных диспансерах.

К факторам, способствующим сердечным заболеваниям, помимо упомянутых выше нарушений обмена холестерина и чрезмерной физической нагрузки, относятся повторные стрептококковые ангины, избыточный вес, курение табака – как активное, так и пассивное (пребывание в накуренном помещении). Важна и борьба с гипертонией: достаточная физическая активность, снятие стресса чередованием умственной работы с физической, ограничение потребления соли.

К этим рекомендациям следует относиться не только как к медицинским, но и как к естественным советам, которые должны стать элементом повседневного поведения. Этим надо проникнуться родителям, поскольку без настойчивой пропаганды здорового образа жизни вряд ли удастся переломить тенденцию повышения смертности в России от заболеваний сердца и сосудов.