Главная страница «Первого сентября»Главная страница журнала «Здоровье детей»Содержание №22/2003

Архив

Владимир ТАТОЧЕНКО,
профессор

Щитовидная железа

Щитовидная (по-латыни – тиреоидная) железа находится на передней поверхности шеи и получила свое название по внешнему виду: две ее доли, соединенные перешейком, расположены по бокам от трахеи, как бы защищая ее. Железу можно прощупать: достаточно поместить палец на трахею (на нижнюю ее часть) и сделать глотательное движение – палец ощутит валик, двигающийся снизу вверх.

Гормоны

Щитовидная железа – важный орган внутренней секреции, выделяемые ею гормоны необходимы для многих обменных процессов; снижение функции железы, как и ее повышение, сопровождается многими тяжелыми нарушениями. Основным гормоном щитовидной железы является тироксин (в анализах его обозначают как Т4), который в тканях организма превращается в 3–4 раза более активный трийодтиронин (Т3). Синтез тироксина требует определенного количества йода, недостаточное его поступление в организм серьезно нарушает работу щитовидной железы, являясь причиной ряда тяжелых отклонений в состоянии здоровья.

Работа щитовидной железы, как и других желез внутренней секреции, находится под регулирующим влиянием гипофиза – небольшой железки, скрытой на нижней поверхности головного мозга. В передней доле гипофиза выделяется так называемый тиреотропный гормон (ТТГ), который стимулирует секрецию тироксина клетками щитовидной железы. Между щитовидной железой и гипофизом действует механизм обратной связи: чем больше выделяется ТТГ, тем активнее секретируется тироксин, но накопление тироксина в крови подавляет секрецию ТТГ. Эти взаимоотношения используют для оценки
функции щитовидной железы: о ней можно судить по содержанию в крови как Т3 и Т4, так и ТТГ.

Такое исследование проводится при скрининге новорожденных на врожденный гипотиреоз – снижение функции щитовидной железы. Для этой цели ТТГ определяют в капле крови, его нормальное количество не должно превышать 4,0 мЕд/л; при этом содержание в крови лежит в нормальных пределах 60–150 нмоль/л (наномоля на 1 литр крови). При уровне ТТГ выше 5 мЕд/л вероятно снижение содержания Т4 ниже нормы – обычно этот показатель быстро восстанавливается. При повышении уровня ТТГ до 20 мЕд/л и выше вероятна недостаточность щитовидной железы новорожденного, обычно преходящая, но требующая немедленного вмешательства. Таких детей надо обследовать дополнительно, так как среди них выявляются больные врожденным гипотиреозом (их ТТГ обычно превышает 50 мЕд/л).

Для более детальной оценки функции щитовидной железы, помимо ТТГ, определяют Т3 и Т4 и ряд других показателей, в частности уровень тироксинсвязывающего глобулина, дефицит которого не проявляется клинически, но должен учитываться при оценке уровня Т4.

Йод

Из сказанного выше понятно жизненно важное значение йода. Откуда мы его получаем? Йод в микроколичествах содержится в питьевой воде, в продуктах питания, так что во многих регионах его поступления в организм вполне достаточно для полноценного функционирования щитовидной железы. Суточная потребность организма грудного ребенка в йоде составляет 0,04–0,05 мг, повышаясь до 0,07–0,15 мг для подростков и взрослых. Казалось бы, количество ничтожно, да и сам йод мы называем микроэлементом. Но распределение йода в верхних слоях земной коры далеко не равномерно, так что на планете достаточно регионов, где население не получает своей нормы этого элемента. А заменить его не может ни один другой элемент! По данным ВОЗ, 30% населения имеют риск развития йоддефицитных заболеваний.

А как дело обстоит в России?
К сожалению, значительная часть нашей территории дефицитна по йоду – это могут быть целые республики, как, например, Тува; это могут быть менее крупные регионы, например группы районов вдоль Волги; это могут быть отдельные районы в Московской, Смоленской, Челябин-ской и других областях. Именно поэтому нельзя дать список дефицитных по йоду местностей, но каждый житель должен знать, как обстоит дело с йодом в его регионе, – такие сведения не являются секретом, ими владеют санэпидстанции, да и врачи осведомлены о положении с йодом в их местности.

Если в воде мало йода, какими продуктами можно восполнить дефицит? Йод накапливается в морской капусте – ламинарии (салат “Сахалинский”), но ведь не будешь кормить им все население ежедневно?!

Для диагностики йодного дефицита используют показатель выделения йода с мочой. При достаточном его потреблении с водой и пищей он выделяется в концентрации порядка 0,1 мг. В дефицитных регионах его концентрация снижается в 3–10 раз.

Проявления йодного дефицита

В зонах йодного дефицита страдает все население, это проявляется в первую очередь увеличением размеров щитовидной железы у большого числа жителей. При 1-й степени увеличения железы она прощупывается, но незаметна на глаз, при 2-й степени – заметна на глаз только при глотании, при 3-й степени обращает на себя внимание “толстая шея”: железа хорошо видна при осмотре, а при 4-й степени она резко увеличивает-ся – выглядит как зоб. Фактически к зобу (то есть к расширению пищевода, куда птицы и некоторые млекопитающие прячут пищу, чтобы потом кормить свое потомство) увеличенная щитовидная железа отношения не имеет, но по виду она очень напоминает раздутый пищей зоб.

Увеличение щитовидной железы в зонах естественной нехватки йода в пище и воде называют эндемическим зобом, по проценту лиц с увеличенной железой судят о серьезности йодного дефицита. Так, при умеренном дефиците йода увеличение щитовидной железы может наблюдаться у 30–50% жителей (чаще у беременных женщин), а выделение йода с мочой снижается в 2,5–3 раза.

Увеличение размеров железы связано с тем, что она пытается накопить необходимый запас йода, но при его нехватке концентрация его в железе снижается, и это компенсируется увеличением числа ее клеток. У многих лиц с зобом функция железы при этом страдает мало, но при резком дефиците йода она снижается, что отражается прежде всего на умственном развитии. По данным ВОЗ, в мире умственной отсталостью по этой причине страдают около 40 миллионов человек.

Страдает не только сам больной, но и его потомство. Дефицит йода особенно неблагоприятен для беременных: у них не только повышается частота осложнений беременности, но и неправильно развивается плод. Тироксин необходим для нормального развития нервной системы у плода и маленького ребенка: под его влиянием происходит дифференцировка нервных клеток, их миграция в разные отделы мозга, формирование отростков нейронов, образование синапсов – связей между клетками. Доказано, что эти влияния тироксина (материнского) начинаются буквально с первых дней беременности и продолжаются после родов. Недостаточное поступление йода в организм беременной снижает выработку тироксина как ею самой, так и в последующем щитовидной железой плода. И после родов в грудном молоке такой матери будет низкая концентрация йода, так что щитовидная железа ребенка не обеспечит его потребности.

Недостаток йода ведет к увеличению частоты врожденных пороков развития, а также мутаций, так что в зонах резкого дефицита йода рождаются дети не только с нарушенным развитием щитовидной железы, но и с врожденным кретинизмом.

Надо сказать, что дети страдают и в зонах умеренного дефицита йода, которых много в России. Недавние исследования показали, что в таких регионах дети рождаются с более низким весом и ростом, они чаще болеют в младенчестве, у них чаще выявляются нарушения в работе щитовидной железы. При проведении скрининга на гипотиреоз в таких регионах выявляется значительно больше детей с повышенными уровнями ТТГ.

Более того, оказалось, что и в школьном возрасте дети из йоддефицитных регионов отстают в познавательной деятельности от своих сверстников из регионов, полностью обеспеченных йодом. Речь идет о таких познавательных функциях, как внимательность, быстрота реакции, тонкая моторная деятельность и другие. И что особенно важно, даже восполнение йодного дефицита на протяжении нескольких лет это отставание не могло ликвидировать. Значит, нарушения раннего развития, вызванные йодным дефицитом, необратимы.

Как восполнить дефицит йода

Поскольку в йоддефицитных регионах страдает все население, то для обеспечения его йодом необходимы необычные меры. Такие меры были найдены: это обогащение йодом поваренной соли, ведь соль потребляет каждый, причем норма потребления достаточно стабильна – 5–10 г в день, так что рассчитать величину добавки йода очень просто. В качестве источника йода раньше использовали йодистый калий (йодид калия), но он легко разлагается, и йод улетучивается. Поэтому сейчас предпочитают добавлять в соль более стабильный йодат калия в количествах, обеспечивающих суточную потребность в йоде.

Опыт применения йодированной соли показал, что со временем показатели “йодной эндемии” снижаются: увеличивается выделение йода с мочой, уменьшается число лиц с зобом и рождение умственно отсталых детей. В зонах тяжелого йодного дефицита помимо этой меры людям из групп особого риска (беременным, лицам с зобом второй—четвертой степени и другим) раздавали таблетированные препараты йода.

В зонах тяжелого йодного дефицита практикуется индивидуальная йодная профилактика таблетированными препаратами. Поскольку еже-дневный прием таблеток – процедура нудная, были предложены другие способы, например прием йодированного масла или его внутримышечное введение. Но избыточное потребление йода небезопасно, оно может спровоцировать заболевание щитовидной железы.

Йодирование соли практиковалось в СССР, так что обеспечение населения йодом было достаточным. Но с распадом СССР объем йодирования соли снизился, да и производство таблеток йода оказалось вне России. К тому же и население во многих регионах выражало недовольство по поводу йодированной соли, которая якобы имела “не тот вкус” и не была пригодна для засола капусты и огурцов.

Сейчас положение в России вы-правляется, ведутся работы по оценке уровней дефицита йода в разных регионах, проводится обеспечение йодированной солью, нет дефицита в препаратах йода в таблетках. Но все это не сработает, если каждая семья не уделит чуточку внимания вопросам обеспеченности йодом и не позаботится принять меры, если дефицит йода наблюдается в той местности, где она живет.

  • Прежде всего узнайте у своего врача, дефицитен ли ваш район по йоду, и если да, попросите его оценить размеры вашей железы.

  • Проверьте, используете ли вы йодированную соль, и если нет, узнайте, где ее можно купить.

  • Даже если вы верите в непригодность йодированной соли для домашних солений, используйте для них каменную соль. Но в пищу-то почему не употреблять йодированную?

  • Если в семье есть беременная, то в условиях даже умеренного йодного дефицита ей есть смысл принимать йод в таблетках – по 100 мкг (0,1 мг) в день.

  • Посоветуйтесь с врачом о необходимости индивидуальной йодной профилактики для детей. Им можно давать таблетки йодида по 100 и 200 мкг.

Болезни щитовидной железы

Гипотиреоз. При врожденной форме имеет место либо полное отсутствие щитовидной железы, либо ее внутриутробное недоразвитие, сопровождающееся снижением или полным выпадением ее функции. Наблюдается у новорожденных с частотой 1:4000, ранняя диагностика гипотиреоза является основной целью скрининга, который проводится каждому новорожденному.
Заболевание проявляется так называемым слизистым отеком – микседемой, получившей название от внешнего вида больного: его подкожная клетчатка приобретает дряблую консистенцию. Характерны вялость, грубый голос, затяжная желтуха, отставание в психическом развитии,
позднее прорезывание зубов. В отсутствие лечения развивается глубокая степень умственной отсталости – кретинизм. Уровни Т3 и Т4 у такого ребенка снижены, ТТГ повышен.
Гипотиреоз может развиться и позже в результате заболевания или после удаления щитовидной железы, патологии гипофиза с нарушением продукции ТТГ. У этих больных
симптомы не столь ярки, как при врожденных заболеваниях, но и они требуют постоянного лечения.
Лечение гипотиреоза осуществляется с помощью синтетического гормона щитовидной железы – чаще всего L-тироксина; поскольку этот препарат фактически аналогичен Т4, в тканях он превращается в Т3, обеспечивая повышение уровня обеих форм в крови. Доза препарата подбирается индивидуально – так, чтобы обеспечить полную потребность в гормонах и снизить уровень ТТГ. Такое лечение обеспечивает нормальное физиче-ское и интеллектуальное развитие ребенка, но родителям детей с гипотиреозом важно понять, что препарат требует пожизненного применения, его прекращение быстро приводит к появлению симптомов болезни.

Тиреоидит аутоиммунный (лимфоцитарный тиреоидит Хашимото) – наиболее частая форма воспаления щитовидной железы у детей. Но причиной этого воспаления является не инфекция, а аутоиммунный процесс, при котором образовавшиеся в организме антитела к тканям щитовидной железы “атакуют” ее, что в конечном счете приводит к гибели клеток и снижению функции железы, то есть к гипотиреозу. Заболевание наблюдается в пять-семь раз чаще у девочек и после шести лет. Поскольку воспаленная железа увеличивается в размерах, а увеличенная железа безболезненна, ее нередко принимают за простой зоб. Заболевание нередко сочетается с аутоиммунным поражением других желез внутренней секреции – с диабетом и поражением надпочечников, нарушением кишечного всасывания. Диагноз тиреоидита трудный, обычно для его постановки проводят пункционную биопсию щитовидной железы.
Лечение тиреоидита проводится противовоспалительными средствами, в том числе стероидными препаратами. При выявлении снижения функции железы назначают заместительную терапию, как при гипотиреозе.

Тиреотоксический зоб. Увеличение щитовидной железы может сопровождаться не только снижением ее функции, но и повышением, когда в кровь выбрасывается повышенное количество гормонов, оказывающих разнообразное токсическое действие. Заболевание это наблюдается начиная с подросткового возраста, оно протекает с невротическими проявлениями, сопровождающимися также расстройствами вегетативной нервной системы: потливостью, тремором (дрожанием) рук, век, языка, чувством жара, сердцебиением, похуданием. Внешний вид больного характерен, особенно его глаза. Больной редко мигает, его глаза блестят и кажутся немного навыкате (экзофтальм), при взгляде вниз наблюдается отставание верхнего века, так что над радужной оболочкой становится видна полоска белой склеры (симптом Грефе). Щитовидная железа обычно увеличена, уровни Т3 и Т4 повышены, ТТГ снижен. Со временем болезнь может привести к сердечной недостаточности и другим тяжелым расстройствам.
Больных лечат консервативно – препаратами, подавляющими активность щитовидной железы до достижения нормальной функции железы, далее назначают поддерживающую дозу тех же препаратов на многие годы. При выраженном токсикозе, не поддающемся лечению препаратами, проводят оперативное удаление железы.

Рак щитовидной железы – редкое ранее заболевание, участившееся в зоне Чернобыля в результате попадания в организм радиоактивного йода. Неяркие общие симптомы этого заболевания сочетаются с увеличением железы, асимметрией шеи, появлением в ткани железы узлов, в запущенных случаях – с метастазами (чаще в легкие и кости). Рак щитовидной железы успешно лечится оперативно, иногда в сочетании с радиотерапией.